医保与商保协同加速，还有哪些瓶颈有待冲突？

老龄化时期布景下，基本医疗保障与贸易健康保障当作社会保障体系中的两大贯通器，其迫切性了然于目。党的二十大证明指出，要促进多头绪医疗保障有序联络，积极发展贸易医疗保障。

在我国，医保、商保协同发展一直是国度鼓动多头绪医疗保障体系发展的紧要课题。本年10月份以来，银保信公司、国度医保局等机构先后召开调换谈话会，围绕医保数据赋能商保的成立进展、赋能场景、问题痛点等开展调换研讨。不错看出，在面前医保基金收入增幅放缓、员工医保累计结余呈下跌态势的布景下，医保商保的跨界协同正靠近着加速发展的历史机遇。

三大发展阶段记忆

证据举座的发展时事来看，医保、商保协同发展大体经历了三个阶段。总体来看，国度医保信息平台建成前为第一阶段，建成后到范例化运行动第二阶段，而面向医保控费，渐渐深化校正则为第三阶段。

第一阶段，商保以先发上风协同医保发展。我国商保的发展历史早于医保，1982年，中国东谈主民保障公司试点开办《上海市合营社员工医疗保障》，这是我国复原保障业务后第一个贸易健康保障业务。随后，1998年我国员工医保轨制配置，2003年新农合轨制配置，2007年城镇住户医保轨制配置。这一阶段，商保应用其天确凿商量机制、笼罩寰宇的网罗体系、较训导的精算分析才气等上风对医保赋能，促进了医保快速进步惩办功绩才气，这一阶段的主要合营载体是城乡住户大病保障。

第二阶段，医保彰显边界效应。在此期间，医保应用其计策性上风，相差边界赶紧扩大，配置起笼罩寰宇、联通病院、药店等出产运动企业的经办与信息网罗，形成寰宇融合、及时更新的医保大数据，并搭建起苍劲的监管和风控体系。这一时期，医保应用其重大的数据、融合的信息网罗和苍劲的监管才气，以及个东谈主账户资金蕴蓄为商保发展赋能。在此期间，为了保障行业的范例化有序发展，各监管机构不断出台多份文献策策，有劲推动了保障业务的东谈主民性、政事性、范例性发展。在计策的推动下，截止2022年，医保基金收入冲突30000亿边界，开销达24597亿元，商保方面，收入达8653亿元，开销达3600亿元。

图1. 2019-2022年医保商保收入开销对比

第三阶段，新时事下医保商保协同发展，关连日趋精细。跟着医保信息网罗、寰宇大数据、政府监管才气的进一步强化，商保机制天真、竞争性强的上风加速露馅，同期，医保基金受新阶段环境影响，逐步靠近收入增幅放缓、员工医保累计结余可补助月数下跌的压力。在此期间，财政部、卫健委等多部门接踵出台医保控费的关联计策，深远鼓动辘集带量采购和医保支付样式校正，常态化开展国度药品目次准入谈判，不时强化基金监管力度。上述计策的出台在一定客不雅进度上缓解了商保公司“进入病院监管难、自己议价才气弱、风险管控资本高”的问题，为贸易医疗保障合理控费、裁汰商量压力，营造了广博的医疗功绩环境。

各地协同发展的试点案例

连年来，为了加速医保商保协同发展、完善多头绪医疗保障体系，各地纷纷作念出大齐探索执行，开拓出与医保邻接接的保障居品，搭建了医疗数据互联互通的数字化平台，并尝试与医疗对接开展“一站式结算”，在进一步减弱大家就医背负方面推崇了积极作用。

惠民保不时迭代

连年来，医保、商保协同发展的主要合营载体为起步于2015年的惠民保居品。由于惠民保对投保东谈主限度较低、价钱友好，在多地达成了边界的快速增长，收尾2023年，寰宇共有30省份317个地级市推出了243款惠民保居品，累计参保东谈主次1.68亿，保费收入约190亿元。

与此同期，从蹧跶者直不雅感受来看，部分地区惠民保仍存在免赔额较高、功绩体验欠佳、购买力有待引发的问题。为此，各地为鼓动惠民保可不时发展，面向支付、居品、功绩均开展了有意探索，如：北京、上海等多地开首行动，补助个东谈主医保账户结余资金为本东谈主及家庭成员购买惠民保；在居品筹划方面，上海2023年将基础免赔额由原先的2万元降至1.6万元；多地惠民保也在升值功绩方面加大笼罩，如“深圳惠民保”包含了癌症早筛、代煎中药、健康测评、图文问诊、健康直播、疾病评估六大项免费健康惩办功绩；同期，一些方位为进步居品眩惑力，不断指导商保公司简化理赔轨范，如浙江等地鼓动达成惠民保技俩与基本医保、大病保障、医疗调停等“一站式”结算，灵验地缓解理赔的恶果问题。

大数据互联互通

在健康数据方面，2021年，国度医保局在寰宇敬佩了12个试点城市开展医保个东谈主信息授权查询和使用试点，充分推崇医保数据资源的作用。在试点城市，参保东谈主员不错通过线上线下多种渠谈查询赢得个东谈主医保关联信息，经过个东谈主授权后，可向贸易保障公司通达，为大家在办理商保投保、理赔肯求手续时提供便利。

通过个东谈主信息授权，参保东谈主肯求商保赔付时不错享受“五免”理赔（免报案、免肯求、免云尔、免临柜、免恭候），大幅裁汰大家和商保公司的经济资本和时辰资本。在核保阶段，江西萍乡、安徽安庆对基本医保参保身份、既往症患病情况等授权信息提供“是或否”的二选一阐述，既快速完成投保履历校验，又让参保东谈主的数据“可用不能见”。在理赔阶段，山东济南提供“待办”授权形式，商保机构可向医保系统发起个东谈主医疗用度结算数据赢得请求，明确参保东谈主身份、查询起止日历等信息。此外，山东济南和烟台还探索将商保理赔肯求步履从过后前置到事中，入院初期，参保东谈主可对付诊信息授权至商保机构，便捷机构提供诊中善良与究诘、诊后理赔等全过程功绩。

此外，近期银保信公司在金融监管总局的指导下，以客户信息授权为前提，已分批次推动行业开展医保信息分享平台的应用。据悉，自本年7月份以来，中国东谈主寿、东谈主保健康等首批公司已开首开展了两核系统的试运行职责。

轨范化平台搭建

连年来，各大贸易保障公司纷纷主动参与大病保障、长期照料保障、医保基金监管等职责，通过经办基本医保的关联业务进一步提高功绩才气、优化保障功绩历程，买通经办功绩渠谈。为此，在医保平台的基础上，部分地区开动尝试配置辘集商保抽象功绩平台以及政商平台的通谈，通过范例轨范的平台进行数据串联，为两者协同赋能，举例：湖北孝感积极探索医保商保协同发展，打造了“双平台一通谈”形式，该形式下，医保和商保各自配置抽象信息平台，两平台之间通过范例轨范进行对接，在保障医保、商保相对完好意思独处运行的同期达成数据联通，为理赔惩办、结算惩办、信息惩办三方面提供赋能。

图2. 孝感市“双平台一通谈”成立想路

“一站式”理赔结算

围绕客户最为关注的理赔步履，济南、大连、南京、苏州、上海等多地连接开展尝试，值得一提的是，上海已在近期达成了公立病院一站式直赔的落地。

7月26日以来，在上海医保局、上海金融监管局、上海保交所的推动下，太平洋健康险、中国东谈主寿当作第一批商保公司，与上海交通大学医学院从属瑞金病院、复旦大学从属中山病院等首批12家三甲病院崇敬开动“医保+商保”的直赔运行，“医保+商保”的一站式结算在沪崇敬落地。这意味着，异日既有医保、又购买了商保的患者，可在上海这12家公立病院就诊后，完成“医保+商保”的一次性秒级报销理赔。

现有的瓶颈问题

当今，医保与商保协同诚然在经办业务、各样医疗用度补充业务、风险管控等方面有所尝试，但在协同发展的广度深度、范例性、商场化方面仍存在着一定的瓶颈。

协同合营有待深化

医保、商保的协同合营仍有待加深。从过往的合营来看，政府每每只倾向于购买贸易保障公司历程化的医保用度审核、报销等后端理赔经办功绩，关于保障公司的精算、核保、健康惩办等中枢专科本事的应用需求相对较少。异日，医保基金可依托自身健康大数据，充分应用贸易保障公司的风险惩办上风，在订价、控费等领域渐渐深化合营。

业务范例性有待加强

各地的协同行务多是通过招投标样式进行购买，但由于医疗保障业务的出奇性，每每形成招标过程中忙活轨范化的依据，约略性较大。过往的个别招标筹划忙活对招标方和投标方的平等阻抑，更多强调对投标方的单方制约，对招标方的应尽义务关注不够，导致好多商保公司在中标后参预大齐资源，但受限于经办惩办用度有限、盈利形式尚未跑通等问题，每每是损失赚吆喝，后续功绩的不时性每每难以保证。

居品商场化有待进步

面前，诚然惠民保一定进度上体现了商保对医保的补充，但各地惠民保业务的商场化水平仍有待进步。受限于居品问世时辰较短、理赔数据有限，惠民保居品的中枢因素如费率、保障本质等方面高度相通，居品险种忙活个性化、各样化筹划，相通度极高，绝大部分保障的范围有限且精确性不够、公道性不及，导致面对各地各异化的就医情景和行家医疗保障情景时，不利于商场扩容发展，同期，长期来看，商保公司靠近的潜在赔付风险也阻遏冷落。

在新的经济社会环境下，医保发展势必由昔时快速扩展转向以内涵式发展为主，把捏好商保上风，深化医保商保协同正逢当时。